Evidências

A cesariana marcada

Juliana Freitas – março 2015

Em primeiro lugar, queremos informar que o nosso país possui os maiores índices de cesarianas do mundo, no Sistema Único de Saúde (SUS) tais cirurgias acontecem em mais de 50% dos casos; em São Paulo, nas grande maternidades privadas esses índices podem chegar a 98%, sendo que a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que o normal esperado seja de apenas 15%. Os números deixam claro que há nitidamente algo de errado acontecendo.

No Brasil, de modo geral as mulheres engravidam, iniciam o pré-natal e em algumas semanas já sabem dia e hora do nascimento dos seus bebês. Isso faz parte de uma cultura na qual a mulher deixou de ser a protagonista do parto e trata com naturalidade a terceirização de tal evento. Isso fica muito claro em frases corriqueiras como: “O médico que fez meu parto foi Dr. Fulano”.

Não acreditamos que a mulher seja culpada por isso, haja vista que pesquisas como o “Inquérito Nacional Sobre Parto e Nascimento – Nascer no Brasil” que lançou seus dados em 2014, aponta que ao iniciar o pré-natal, 70% das mulheres desejam ter o parto normal, entretanto conforme sua gestação chega ao fim, a cesariana acontece. E temos muitas explicações para isso, pois em geral essa mulher é de uma geração onde sua mãe, irmãs e amigas tiveram cesáreas ou um parto normal com muitas intervenções desnecessárias, sendo assim, ela não tem referências de um parto normal natural, sente-se amedrontada por algo completamente desconhecido que é fantasiado a cada dia como um processo extremamente difícil e sofrido; ao mesmo tempo seu médico, por comodidade, pouca valorização por conta dos planos de saúde ou até por insegurança, incentiva e apoia a cesariana eletiva.

De acordo com a OMS, a cesariana sem indicação está associada a inúmeras consequências, tais como maior risco hemorragia, infecção, necessidade de transfusão e consequentemente de mortalidade materna; também resulta no aumento do risco de internação em UTI neonatal, prematuridade, mortalidade neonatal, dificuldades com relação ao vínculo mãe-bebê, com a amamentação etc.

Referências:

http://www.unasus.gov.br/noticia/pesquisa-da-fiocruz-revela-numero-excessivo-de-cesarianas-no-pais

Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004-2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health

BRASIL. Ministério da Saúde. Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher – MS, 2001.

Gyamfi-Bannerman, C., Fuchs, K. M., Young, O. M., & Hoffman, M. K. (2011). Nonspontaneous late preterm birth: etiology and outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 205(5), 456.e1–6. doi:10.1016/j.ajog.2011.08.007

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ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Assistência ao Parto Normal: Um guia Prático. Relatório de um Grupo Técnico. Genebra, 53p., 1996

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Villar, J., Carroli, G., Zavaleta, N., Donner, A., Wojdyla, D., Faundes, A., Acosta, A. (2007). Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study.BMJ.

Tita, A. T. N., Landon, M. B., Spong, C. Y., Lai, Y., Leveno, K. J., Varner, M. W., … Mercer, B. M. (2009). Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. The New England Journal of Medicine

A importância do trabalho de parto

Juliana Freitas – março 2015

O trabalho de parto por mais que seja algo esperado, natural e espontâneo, é muitas vezes temido pelas mulheres, companheiros (as), e algumas vezes até pela própria equipe, isso ocorre porque não há uma regra sequencial definida para o acontecimento de todos os eventos que podem acontecer durante sua evolução. Não é possível estabelecer quando ocorrerá, o que pode acontecer entre 37 e 42 semanas, que é um período grande e gerador de muitas expectativas. Podemos dizer que existem fases do trabalho de parto, como pródromos, latência, fase ativa, transição e expulsivo, mas na prática não há como fundamentar quanto tempo durará cada estágio, se por exemplo a bolsa vai romper, se a dor se tornará insuportável, se a mulher ficará calma ou nervosa. Com base nas informações fornecidas pela mulher e/ou companheiro (a), conseguimos direcionar condutas e conduzir diagnósticos. Oferecemos dicas de conforto, dizemos o momento de ir para o hospital e então passamos a acompanhar mais de perto até que o nascimento aconteça.

Temos grande respeito por esse processo, pois quando o trabalho de parto é desencadeado concluímos como uma resposta natural e fisiológica de que o bebê está de fato pronto para nascer, bem como seu pulmão está maduro o suficiente para desempenhar seu papel após o nascimento. As contrações uterinas ainda proporcionarão a parturiente menores chances de desenvolver hemorragia no pós-parto; será iniciado o processo de produção e ejeção de colostro e posteriormente o leite materno, diminuindo assim a probabilidade de problemas com a amamentação, ainda se o bebê tiver a possibilidade do contato pela a pele e amamentação na primeira hora de vida esse processo será intensificado e fortalecido pelo vínculo materno-infantil.

No âmbito emocional, esse processo é muito particular por fazer parte do caminho que cada mulher precisa percorrer para deixar o papel social de filha e se transformar em mãe cuidadora. Com tudo, temos o grande privilégio de presenciar não somente o nascimento de um bebê, mas também o nascimento da mãe, do pai e da família.

Referências:

Hansen, A. K., Wisborg, K., Uldbjerg, N., & Henriksen, T. B. (2008). Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study. BMJ (Clinical Research Ed.)

Villar, J., Carroli, G., Zavaleta, N., Donner, A., Wojdyla, D., Faundes, A., Acosta, A. (2007). Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study.BMJ.

Tita, A. T. N., Landon, M. B., Spong, C. Y., Lai, Y., Leveno, K. J., Varner, M. W., … Mercer, B. M. (2009). Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. The New England Journal of Medicine

O papel da obstetriz e ou enfermeira obstetra

Juliana Freitas – março 2015

A obstetriz, é uma profissional reconhecida mundialmente, porém, no nosso país sua atuação ainda é pouco abrangente, por diversos fatores, sendo um deles a pouca oferta de formação desse profissional que só existe na Universidade de São Paulo (USP); trata-se de uma graduação com duração de quatro anos e meio em período integral. Nesse período, o futuro profissional estuda a saúde integral da mulher com foco na assistência direta ao pré-natal, parto e pós-parto de gestantes de risco habitual.

A Obstetriz do Brasil, tem formação equivalente as Midwives (Austrália, Inglaterra, EUA, Canadá, Holanda etc.), Sage-Femmes (França), Parteras (Espanha, México) com formação de entrada direta, ou seja, é de um profissional especializado, reconhecido e treinado para atender o ciclo gravídico-puerperal de baixo risco.

O respaldo legal se dá pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), que reconhece a Obstetriz através do inciso II: “São Enfermeiros: o titular do diploma ou certificado de obstetriz ou de enfermeira obstétrica, conferidos nos termos da lei;”. Por meio da Lei 7.498 de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Em seu Artigo 11, inciso II, consta que a Enfermeira exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe como integrante da equipe de saúde: g) prestação da assistência de enfermagem à gestante, parturiente e puérpera; h) acompanhamento da evolução e do trabalho de parto; i) execução do parto sem distócia. Parágrafo único - às profissionais referidas no inciso II do Art. 6º desta Lei incumbe, ainda: a) assistência à parturiente e ao parto normal; b) identificação das distócias obstétricas e tomada de providências até a chegada do médico; c) realização de episiotomia e episiorrafia e aplicação de anestesia local, quando necessária.

Historicamente no Brasil, a obstetriz existia até a década de 1970, onde a graduação foi encerrada e inicou-se a oferta da especialização em Obstetrícia para as Enfermeiras, como ocorre até hoje na maioria das universidades (para as Enfermeiras Obstetras), porém na Universidade de São Paulo, a partir de 2005, houve o fechamento da especialização para enfermeiras e a reabertura da graduação em Obstetrícia. Isso ocorreu no intuito de seguir a tendência mundial para melhor atender as mulheres e diminuir as taxas de cesarianas, as quais, infelizmente somos campões mundiais.

As evidências científicas asseguram que é fundamental a inserção de Obstetrizes (O) e Enfermeiras Obstetras (EO) capacitadas para os manejos obstétricos, pois tais profissionais estão associadas à menores taxas de intervenções no parto e a maior satisfação das mulheres. Haja vista que a própria Organização Mundial de Saúde (OMS), recomenda que os países devam ter pelo menos uma Obstetriz ou EO para cada 125 nascimentos ao ano, o que no Brasil significa ao menos 23.000 profissionais, número muito inferior à nossa realidade. Por este motivo, a OMS recomenda que haja incentivo na formação e qualificação de maior número de O e/ou EO. Além disso, é importante salientar a prática e experiência altamente exitosa e satisfatória de outros países na redução da mortalidade materna e perinatal, sendo que tais países têm como base a assistência prestada por esses profissionais capacitados, e com ingresso garantido no sistema de saúde.

A relevância e diferenciação da atuação de Obstetrizes cabe perfeitamente no contexto da atual realidade brasileira, onde há grande necessidade de aumentar de forma qualitativa o números de partos normais no Brasil; por se tratar de uma formação altamente específica no âmbito de sua atuação, o profissional mantém a perspectiva de promoção da saúde integral, e luta, por meio do empoderamento das mulheres, para que haja transformação do modelo de assistência obstétrica.

Diante da conclusão de diversos estudos, da prática assistencial mundial, e do resultado da assistência prestada pela Equipe Parto sem Medo, acreditamos que um dos nossos maiores diferenciais é a atuação de uma obstetriz ou enfermeira obstétrica atualizada e voltada para assistência humanizada.

Referências:

Hodnett Ellen D, Gates Simon, Hofmeyr G Justus, Sakala Carol, Weston Julie. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Library 2011; 6(CD003766).

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Narchi NZ, Silva LCFP, Gualda DMR, Bastos MH. Reclaiming direct-entry midwifery training in Brazil: context, challenges and perspectives. Midwifery 2010; 26(4):385-388.

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Overgaard C, Moller AM, Fenger-Gron M, Knudsen LB, Sandall J. Freestanding midwifery unit versus obstetric unit: a matched cohort study of outcomes in low-risk women. BMJ Open 2011; 1:e000262.

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United Nations Population Fund (UNFPA). Maternal Mortality Update 2006. Expectation and Delivery: Investing in Midwives and Others with Midwifery Skills. New York: UNFPD; 2007. [cited 2011 Jul 5]; [about 78 p.]. Available from: http://www. unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/ publications/2007/mm_update06_eng.pdf

United Nations Population Fund (UNFPA). Towards MDG 5: Scaling up the capacity of midwives to reduce maternal mortality and morbidity. Workshop Report. New York: UNFPA; 2006. [cited 2011 Jul 5]; [about 52 p.]. Available from: http://www. unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/ publications/2006/midwives_mm.pdf

Walsh D, Downe SM. Outcomes of free-standing, midwife-led birth centers: a structured review. Birth 2004; 31(3):222-229.

Posições verticais para o parto

Juliana Freitas – março 2015

Ao observar a história da Obstetrícia, os estudos apontam que nas diversas civilizações desde a antiguidade, as mulheres pariam em posições verticais, sozinhas ou na presença de outras mulheres, conforme o tempo passou, o homem médico apareceu no cenário do parto, muitos procedimentos foram adotados e muitas conquistas aconteceram, como por exemplo a diminuição da mortalidade materna e infantil. Entretanto, podemos dizer que na obstetrícia de risco habitual, há uma linha tênue entre a tecnologia e o necessário para uma mulher saudável parir um bebê saudável.

No que tange especificamente as posições para o parto, historicamente observa-se que a mulher que tinha total autonomia do seu corpo paria em posição vertical e com o passar do tempo, o medicocentrismo tirou da mulher seu papel de parir colocando-a como secundária no processo e consequentemente deitada (em posição litotômica) e em uma posição de total domínio do profissional que passou a “fazer” o parto. Desde então, o avanço das técnicas obstétricas que muito contribuiu para o aumento da segurança da assistência ao parto adotou como padrão a posição de decúbito dorsal e pernas elevadas para assistência ao parto, para favorecer a visualização do profissional e a realização de possíveis manobras intervencionistas quando fosse necessário. Contudo, do ponto de vista fisiológico, as posições verticais que são beneficiadas pela ação da gravidade mostram-se muito mais eficazes diante das inúmeras vantagens que apresentam, tais como: menor compressão dos vasos sanguíneos com melhor vascularização placentária e oxigenação fetal, ampliação do diâmetro do canal de parto, maior eficácia das contrações uterinas, e participação mais ativa da mulher. A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a liberdade de movimentação e de posição da parturiente durante o trabalho de parto como uma prática reconhecidamente benéfica e que deve ser encorajada. Estudos também apontam menor uso de analgesia e menor uso de medicações para aceleração do trabalho de parto em posições verticalizadas quando comparada à posição tradicional. No que diz respeito ao parto em si, as pesquisas apontam que há uma menor duração do período expulsivo, redução do número de partos desassistidos, menor realização de episiotomia, menor percepção de dor intensa durante o período expulsivo, e menor ocorrência de alterações nos batimentos cardíacos fetais.

Nossa atuação expectadora, proporciona a mulher liberdade para escolher as posições mais confortáveis durante todo o processo do trabalho de parto e parto. O que nos permite observar que naturalmente as parturientes se colocam em diversas posições, e as menos aclamadas são aquelas que confrontam as leis da gravidade. Sendo assim, as evidências científicas contemplam nossa prática para que continuemos incentivando a participação ativa da mulher, uma vez que fica claro os benefícios das posições verticais, como cócoras, que pode ser sustentado ou apoiado pela banqueta de parto, de joelhos, em pé ou quatro apoios.

Referências:

Revisão Sistemática Cochrane 2012 - Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia

BRASIL. Ministério da Saúde. Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher – MS, 2001.

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MORALES KJ, GORDON MC, ATES JR GW. Postcesarean Delivery Adhesions Associated with Delayed Delivery of Infant. Am J Obstet Gynecol, 196:461.e1-e6, 2007.

O’Dougherty, M. (2013). Plot and irony in childbirth narratives of middle-class Brazilian women. Medical Anthropology Quarterly

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Assistência ao Parto Normal: Um guia Prático. Relatório de um Grupo Técnico. Genebra, 53p., 1996

Episiotomia

Trata-se de uma incisão cirúrgica realizada no períneo da parturiente no período expulsivo como o objetivo de ampliar o canal vaginal para a saída do bebê. No Brasil a episiotomia pode ser observada quase que rotineiramente em partos normais tradicionais, apesar da Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde (MS) recomendarem que esse procedimento tenha uma taxa máxima de 10 %.

Historicamente, a episiotomia tornou-se frequente após a adoção protocolar de assistência ao parto em posição horizontal e da prática sistemática do fórceps e técnicas anestésicas que lesavam a participação da mulher no período expulsivo do parto.

As evidências científicas questionam sua realização, com base na avaliação do seu risco-benefício, uma vez esse procedimento se equipara a uma laceração perineal extensa e profunda.

Com relação a prática da episiotomia, diversos estudos concluem que:

a) Não há diferença nos resultados perinatais nem redução da incidência de asfixia nos partos com episiotomia seletiva vs. episiotomia de rotina;

b) Não há proteção do assoalho pélvico materno: a episiotomia de rotina não protege contra incontinência urinária ou fecal, e tampouco contra o prolapso genital, associando-se com redução da força muscular do assoalho pélvico em relação aos casos de lacerações perineais espontâneas.

c) A perda sanguínea é menor, há menor necessidade de sutura e há menor frequência de dor perineal quando não se realiza episiotomia de rotina;

d) A episiotomia pode ser comparada a uma laceração perineal de segundo grau, e quando ela não é realizada pode não ocorrer nenhuma laceração ou surgirem lacerações anteriores, de primeiro ou segundo graus, mas de melhor prognóstico. Verifica-se importante redução de trauma posterior quando não se realiza episiotomia de rotina;

e) A episiotomia não reduz o dano perineal, ao contrário, aumenta-o: uma prática de episiotomia restritiva reduz o risco de lesão perineal grave; nas episiotomias medianas é maior o risco de lacerações de terceiro ou quarto graus;

f) A episiotomia aumenta a chance de dor pós-parto e dispareunia;

g) A episiotomia pode cursar com complicações como edema, deiscência, infecção (até fasciíte necrosante) e hematoma;

h) A prática da episiotomia acarreta maiores custos hospitalares: Belizan estimou uma economia entre US$ 6,50 e 12,50 por cada parto vaginal sem episiotomia no setor público. A estimativa para o Brasil seria de uma economia em torno de 15 a 30 milhões de dólares por ano, evitando-se as episiotomias desnecessárias.

Em atual revisão sistemática da Cochrane, questiona-se as indicações reais da episiotomia e deixa claro que há necessidade de novos estudos pois não há de fato uma indicação sólida para realização de tal procedimento. Em 2012 foi publicado um estudo que refere-se ao "final da episiotomia", demonstrando que em diversas condições obstétricas como macrossomia, sofrimento fetal, occipitoposteriores, distócia de ombro e parto instrumental a taxa de lacerações de terceiro e quarto grau na verdade aumenta e não diminui quando se realiza episiotomia.

Adotando-se um protocolo de não realização de episiotomia somado a tentativas de proteção perineal, Amorim et al. encontraram uma taxa de períneo íntegro superior a 50% e apenas 27% de necessidade de sutura em parturientes que não foram submetidas a episiotomia.

Referências:

Amorim MMR, Maia SB, Leite DFB, et al. Assistência humanizada ao parto no Instituto de Saúde Elpídio de Almeida (ISEA): resultados maternos. Saúde Ciência. 2010;1:80-6.

Amorim MMR, Melo FO, Leite D, et al. Humanization of childbirth in a public hospital of Brazil: maternal and neonatal outcomes. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2009;107:S93–S396.

Amorim MMR de, Katz L. O papel da episiotomia na obstetrícia moderna. Femina. 2008;36:47-54.

BRASIL. Ministério da Saúde. Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher – MS, 2001.

Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD000081.

Diniz SG, Chacham AS. “The cut above” and “the cut below”: the abuse of caesareans and episiotomy in São Paulo, Brazil. Reprod Health Matters. 2004;12:100-10.

Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, et al. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:591-8.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Assistência ao Parto Normal: Um guia Prático. Relatório de um Grupo Técnico. Genebra, 53p., 1996

Scott JR. Episiotomy and vaginal trauma. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005;32:307-21.

Sleep J, Grant A, Garcia J, et al. West Berkshire perineal management trial. Br Med J (Clin Res Ed). 1984;289:587-90.

Wagner M. Episiotomy: a form of genital mutilation. Lancet. 1999;353:1977-8.

Analgesia

A analgesia nada mais é que um tipo específico de anestesia para o parto normal, é considerado um recurso caro e escasso, poucas maternidades do Sistema Único de Saúde (SUS) dispõe e o mesmo acontece com maternidades privadas menores dos grandes centros urbanos, no interior essa situação se agrava pela falta de anestesistas de plantão. Nas grandes maternidades, apesar de ter anestesistas disponíveis, diante do esmagador número de cesarianas, muitas vezes os profissionais não estão treinados para realizar analgesia adequada para parto normal.

Trata-se de um procedimento hospitalar que atua na diminuição da sensação dolorosa durante as contrações uterinas. Serve como recurso para alguns partos e como toda e qualquer intervenção deve ser utilizada com cautela, avaliando-se cada caso e o risco-benefício para mãe e bebê. Para a mulher que opta pela analgesia durante o trabalho de parto, o mais indicado é o método de duplo bloqueio com peridural, que proporciona a mulher mesmo analgesiada movimentar-se, continuando ativa e favorecendo a evolução do seu trabalho de parto.

É importante salientar que na nossa prática, tal procedimento, mesmo quando disponível é utilizado por um número reduzido de parturientes, visto que a natureza é perfeita e a mulher é totalmente capaz de suportar essa dor. Ainda assim, contamos com o subisídio de métodos não farmacológicos para o alívio da dor e a presença da doula (acompanhante de parto que auxilia a mulher durante o trabalho de parto e parto). Entretanto, se tais métodos não forem suficientes e a mulher tiver a opção da analgesia, ela faz uso consciente dessa intervenção.

Muitas mulheres têm uma boa experiência com o uso da analgesia. Em algumas situações, o alívio da dor pode permitir que uma mulher descanse e relaxe o suficiente para seguir em frente e ter uma boa experiência de parto. No entanto, decidir usar a analgesia para aliviar a dor também pode levar a uma "cascata de intervenções", onde o cenário de um parto natural pode torna-se altamente medicalizado, onde a mulher sente perde seu controle e autonomia. No modelo tradicional de assistência ao parto, infelizmente é comum que a decisão do uso da analgesia seja da equipe de assistência, onde a parturiente passa pelo procedimento sem ter plena consciência destes, e outros, riscos significativos para a mãe e o bebê.

Durante o procedimento anestésico, embora as drogas sejam injetadas em torno da medula espinhal, quantidades substanciais podem entrar na corrente sanguínea da mãe, e passar através da placenta para a circulação do bebê. É importante deixar claro que a maioria dos efeitos colaterais da analgesia são devido aos seus efeitos sistémicos, que acontecem como consequência.

Como todo medicamento, a ação da analgesia varia de acordo com a reação de cada organismo e possui possíveis efeitos colaterais, que são:

Queda da pressão arterial: Um dos efeitos secundários mais esperados é a queda da pressão arterial, e por esta razão, para que a analgesia seja realizada é necessário um acesso venoso calibroso para infundir volume via endovenosa. A queda da pressão arterial da materna, por sua vez diminuirá a quantidade de sangue que é bombeado para a placenta, e transmitido ao bebê, contudo, isso acarretará em uma diminuição de oxigênio disponível para o bebê. E isso poderá ser visualizado em exame de cardiotocografia pós procedimento anestésico.

Aumento da possibilidade do uso de ocitocina, fórceps e cesariana: após a analgesia é comum que haja interferência nas contrações uterinas, por isso, há um aumento em 3x mais a chance da parturiente necessitar de condução medicamentosa com ocitocina endovenosa. Por diminuir a autonomia materna, e promover um grande efeito de relaxamento muscular perineal, o tempo do período expulsivo é estendido, o que pode acarretar em 3x mais possibilidade do uso de fórceps e episiotomia. Estudos apontam que primigestas que fazem uso de analgesia, podem reduzir em menos de 50% sua probabilidade de um parto vaginal, como consequência do grande efeito de relaxamento na musculatura perineal, que normalmente guiam a cabeça do bebê

Sensação de comichão na pele: Outro efeito secundário da analgesia, que varia de acordo com a droga a ser utilizada, é a sensação de prurido, que pode ser local ou generalizado na pele. Pode ser mais ou menos intenso e afeta, pelo menos, 1/4 das mulheres. Algumas também têm 15% de chance de desenvolver herpes bucal a depender da composição medicamentosa escolhida pelo anestesista.

Náuseas e vômitos: Todos os medicamentos opiáceos podem causar náuseas e vômitos, embora isso seja menos provável com uma peridural (cerca de 30%) do que quando esses medicamentos são dadas no músculo ou corrente sanguínea, onde são necessárias doses maiores. Até 1/3 das mulheres com uma peridural vai experimentar tremores, que está relacionado com efeitos sobre o corpo do sistema de regulação térmica.

Aumento da temperatura do corporal materna e taquicardia fetal: Quando uma peridural está em vigor há mais de 5 horas, a temperatura do corpo de uma mulher pode começar a subir. Isto levará a um aumento na frequência cardíaca materna e fetal, que é detectável pela cardiotocografia. Taquicardia fetal, ou ritmo cardíaco acelerado pode ser um sinal de sofrimento, e a temperatura elevada também pode ser um sinal de infecção, como corioamnionite. Isso pode levar a intervenções, tais como a cesariana para possível sofrimento fetal ou infecção, ou, pelo menos, à maiores intervenções com o bebê após o nascimento, como coletas de sangue, maior tempo de separação entre o binômio, e uso de antibióticos.

Efeitos colaterais menos comuns: punção inadvertida da dura-máter, ou revestimentos da medula espinhal, o que pode causar uma dor de cabeça prolongada e por vezes graves (1 em 100 casos), manchas dormentes em curso, o que geralmente clareia após 3 meses (1 em 550 casos), fraqueza e perda de sensibilidade nas áreas afetadas pela epidural, (4-18 em 10.000) também costumam resolver por 3 meses.

Efeitos colaterais raros, mas graves: danos permanentes do nervo; convulsões, dificuldades respiratórias (1 em 20.000 casos) e mortes atribuíveis a peridural (1 em 200 mil casos). Quando os opiáceos são usados, a mulher pode sentir dificuldade em respirar, que vem em 6 a 12 horas mais tarde.

Riscos para os bebês: Há uma notável falta de investigação e de informação sobre os efeitos da analgesia em bebês. Entretanto, sabe-se que medicamentos usados na peridural podem atingir níveis pequenos ao bebê, mas que diante da imaturidade do seu fígado, esse medicamento tem um processamento mais lento, podendo levar até dias para ser eliminado do seu organismo. Embora os resultados não sejam consistentes, podem haver possíveis problemas, como a respiração rápida nas primeiras horas de vida e vulnerabilidade para hipoglicemia. Além desses efeitos, os bebês podem sofrer com as intervenções associadas ao uso da peridural, como por exemplo: bebês nascidos por cesariana que normalmente já têm um maior risco de dificuldades respiratórias, tais problemas podem ser acentuados. Há também indícios de que os bebês nascidos após procedimentos anestésicos, podem ter dificuldades com a amamentação devido ao efeitos das drogas em seu organismo. Estudos sugerem que a analgesia podem interferir na liberação de ocitocina, e consequentemente ter efeitos danosos à amamentação e relação de vínculo mãe-bebê.

Relação da analgesia com a experiência no parto: Apesar da analgesia ser a forma mais eficaz para o alívio da dor disponível, vale a pena considerar que a satisfação final com a experiência de dar à luz não pode estar relacionada à ausência de dor. Uma pesquisa do Reino Unido que perguntou sobre a satisfação de um ano após o nascimento constatou que apesar da dor ser menor, as mulheres que pariram com o uso de analgesia foram as mais suscetíveis aos maiores índices de insatisfação com o parto após um ano da sua experiência. Parte dessa insatisfação estava associado a longos trabalhos de parto e ao uso do fórceps, sendo que ambos podem ser uma consequência da analgesia. Em contrapartida, mulheres que não utilizaram analgesia, relataram mais dor e maiores índices de satisfação.

Por fim, é importante salientar que a dor no parto é real e pode ser intensa, mas o uso da analgesia pode não ser a melhor solução. O uso de métodos não farmacológicos sempre devem ser oferecidos e incentivados durante toda a gestação e trabalho de parto. Com um bom suporte emocional, apoio familiar e de uma doula, uso livre de movimentação, respiração e vocalizações, a maioria das mulheres têm plenas condições de parir naturalmente.

Referências:

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Parto na água

Apesar do parto na água não ser um novo local para nascer, haja vista que há referências antigas sobre nascer no meio aquático, no Brasil essa modalidade de parto ainda não representa um número expressivo.

É importante evidenciar a fisiologia do parto, que explica o porquê do bebê não se afogar ao nascer. Vamos manter a linearidade do pensamento, primeiramente a água não é uma novidade para o bebê, pois dentro da barriga ele já vive em meio aquático por conta do líquido amniótico, sendo assim, o bebê sai da água e vai para a água, nesse sentido, se a água estiver em temperatura adequada, não há diferença, ele continuará respirando através do cordão umbilical. Somente quando o bebê entra em contato com o ar pela primeira vez, é que por uma diferença de pressão ele iniciará sua respiração utilizando o pulmão e vias aéreas, e a partir de então, deve-se tomar cuidado para o bebê não se afogar quando entrar em contato com a água.

O parto na água é um evento que pode ser visto por dois ambivalentes pontos de vista, tanto pode ser agressivamente impedido por alguns profissionais de saúde e algumas instituições, que alegam principalmente risco aumentado para infecção e aspiração de líquido pelo bebê; quanto pode ser romantizadamente sonhado por algumas mulheres durante toda gestação. Vamos então olhar para esse tema sob o ponto de vista das evidências científicas.

Estudos mundiais atuais que fizeram comparativos entre partos que aconteceram na água com outros que aconteceram fora da água concluíram que:

  • o parto na água está associado a redução do número de lacerações perineais;
  • menor perda sanguínea materna;
  • menor necessidade de analgesia no parto;
  • não houve diferença na taxa de infecção materna e neonatal;
  • menor duração da fase de dilatação e expulsivo;
  • redução das taxas de episiotomia.

Tais pesquisas não recomendam o parto na água caso o batimento cardíaco fetal apresente risco para o sofrimento fetal, onde haja qualquer fator fora da normalidade padronizada estabelecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Essa medida se dá pelo aumento do risco de aspiração que ocorre para bebês com hipóxia grave.

Sendo assim, diante de todos os benefícios apresentados acima, nós adotamos a imersão para o período expulsivo como um local possível e seguro para o parto acontecer. Consideramos importante, ter uma banheira disponível para que no momento a mulher tenha todas as opções disponíveis e possa experimentar e escolher o que trouxer mais conforto a ela. Também é fundamental que os profissionais tenham disponível equipamento a prova d’água para monitoramento cardíaco fetal, treinamento adequado e segurança para atender essa modalidade.

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O papel da obstetriz e/ou enfermeira obstetra

A obstetriz, é uma profissional reconhecida mundialmente, porém, no nosso país sua atuação ainda é pouco abrangente, por diversos fatores, sendo um deles a pouca oferta de formação desse profissional que só existe na Universidade de São Paulo (USP); trata-se de uma graduação com duração de quatro anos e meio em período integral. Nesse período, o futuro profissional estuda a saúde integral da mulher com foco na assistência direta ao pré-natal, parto e pós-parto de gestantes de risco habitual.

A Obstetriz do Brasil, tem formação equivalente as Midwives (Austrália, Inglaterra, EUA, Canadá, Holanda etc.), Sage-Femmes (França), Parteras (Espanha, México) com formação de entrada direta, ou seja, é de um profissional especializado, reconhecido e treinado para atender o ciclo gravídico-puerperal de baixo risco.

O respaldo legal se dá pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), que reconhece a Obstetriz através do inciso II: “São Enfermeiros: o titular do diploma ou certificado de obstetriz ou de enfermeira obstétrica, conferidos nos termos da lei;”. Por meio da Lei 7.498 de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Em seu Artigo 11, inciso II, consta que a Enfermeira exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe como integrante da equipe de saúde: g) prestação da assistência de enfermagem à gestante, parturiente e puérpera; h) acompanhamento da evolução e do trabalho de parto; i) execução do parto sem distócia. Parágrafo único - às profissionais referidas no inciso II do Art. 6º desta Lei incumbe, ainda: a) assistência à parturiente e ao parto normal; b) identificação das distócias obstétricas e tomada de providências até a chegada do médico; c) realização de episiotomia e episiorrafia e aplicação de anestesia local, quando necessária.

Historicamente no Brasil, a obstetriz existia até a década de 1970, onde a graduação foi encerrada e inicou-se a oferta da especialização em Obstetrícia para as Enfermeiras, como ocorre até hoje na maioria das universidades (para as Enfermeiras Obstetras), porém na Universidade de São Paulo, a partir de 2005, houve o fechamento da especialização para enfermeiras e a reabertura da graduação em Obstetrícia. Isso ocorreu no intuito de seguir a tendência mundial para melhor atender as mulheres e diminuir as taxas de cesarianas, as quais, infelizmente somos campões mundiais.

As evidências científicas asseguram que é fundamental a inserção de Obstetrizes (O) e Enfermeiras Obstetras (EO) capacitadas para os manejos obstétricos, pois tais profissionais estão associadas à menores taxas de intervenções no parto e a maior satisfação das mulheres. Haja vista que a própria Organização Mundial de Saúde (OMS), recomenda que os países devam ter pelo menos uma Obstetriz ou EO para cada 125 nascimentos ao ano, o que no Brasil significa ao menos 23.000 profissionais, número muito inferior à nossa realidade. Por este motivo, a OMS recomenda que haja incentivo na formação e qualificação de maior número de O e/ou EO. Além disso, é importante salientar a prática e experiência altamente exitosa e satisfatória de outros países na redução da mortalidade materna e perinatal, sendo que tais países têm como base a assistência prestada por esses profissionais capacitados, e com ingresso garantido no sistema de saúde.

A relevância e diferenciação da atuação de Obstetrizes cabe perfeitamente no contexto da atual realidade brasileira, onde há grande necessidade de aumentar de forma qualitativa o números de partos normais no Brasil; por se tratar de uma formação altamente específica no âmbito de sua atuação, o profissional mantém a perspectiva de promoção da saúde integral, e luta, por meio do empoderamento das mulheres, para que haja transformação do modelo de assistência obstétrica.

Diante da conclusão de diversos estudos, da prática assistencial mundial, e do resultado da assistência prestada pela Equipe Parto sem Medo, acreditamos que um dos nossos maiores diferenciais é a atuação de uma obstetriz ou enfermeira obstétrica atualizada e voltada para assistência humanizada.

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